马上报名临床项目

患者姓名

患者手机号

疾病名称

确诊疾病名称、分期、分型

患者年龄

患者年龄小于75岁可报名

身体状况

• 活动能力完全正常，与起病前活动无差
• 能自由走动及轻体力活动，但不能较重
• 能自由走动及生活自理，但丧失工作能力
• 生活仅部分自理，日间50%时间卧床或轮椅
• 卧床不起，生活不能自理

是否接受过药物治疗

• 接受过药物治疗
• 从未用药-刚发现
• 从未用药-打算手术
• 从未用药-刚手术完

病史描述（描述越详细，越快领新药）

患者何时确诊，既往年月用过哪些治疗方式，病理穿刺有没有做过，有没有基因检测出突变等。

最近一次用药名称

最近一次用药时间